"หมอธีระวัฒน์" เตือน งีบบ่อย ส่อ เสี่ยงสมองเสื่อม

"หมอธีระวัฒน์" ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา ได้ออกมาโพสต์ข้อความระบุว่า 

งีบบ่อย ส่อ..เสี่ยงสมองเสื่อม (ตอน 1)

พฤติกรรมการงีบ (nap) ตอนกลางวันเป็นประเด็นร้อน และเป็นที่งงงวย กันมาตลอดว่าจะเอาอย่างไรแน่ เพราะในหลายประเทศทั้งแถบ เมดิเตอร์เรเนียน เช่น สเปน รวมกระทั่งไม่นานมานี้ ลามถึง ฝั่งยุโรปและสหรัฐ

การงีบตอนบ่ายถือเป็นประเพณีหรือวัฒนธรรมด้วยซ้ำ อย่างที่เรียกว่า Siestas นัยว่า เป็นการเพิ่มพูนประสิทธิภาพของการทำงาน และคนที่ทำงานไม่เป็นเวลาอยู่เวรกะกลางคืน ดึก ยาวไปถึงเช้า ซึ่งรวม อาชีพยาม หมอ พยาบาล ต่างก็จำเป็นต้องเปลี่ยนเวลานอน เป็นตอนกลางวันแทน ซึ่งในอาชีพหมอยังต้องทำงานต่อยืดยาวไปเป็น 48 ถึง 72 ชั่วโมง ดังนั้นใช้หลับนก หรืองีบหลับเป็นพัก ๆ แทน

ทีนี้ ย้อนกลับมา เล็กน้อย อย่างที่เคยเรียนให้ทราบมาตลอดว่า การนอนดีเป็นเรื่องสำคัญมาก คำว่าดีไม่ใช่เพียงแค่ระยะเวลาของการนอนแต่หมายรวมถึง คุณภาพที่มีการหลับที่ต้องมีหลับลึก และมีการระบายของเสียออกจากสมอง หลังจากที่มีการใช้สมองมาตลอดโดยผ่านทางระบบท่อคล้ายน้ำเหลือง (glymhatic system) ที่ได้เคยเล่าให้ฟังไปแล้ว

ความแปรปรวนในการหลับและวงจรการหลับ-ตื่น ส่อให้เห็นถึงความผิดปกติของการทำงานของสมอง ที่เห็นได้ชัดเจนและบ่อยคือ ใน โรคอัลไซเมอร์ ซึ่งเป็นโรคสมองเสื่อม ชนิดที่พบบ่อยที่สุด อย่างน้อย 70 ถึง 80% ของสมองเสื่อมทั้งหมด ความแปรปรวนที่เกิดขึ้น จะพบได้ตั้งแต่แรกเริ่มของโรค โดยที่มี ตื่นบ่อยเวลากลางคืน ระยะของการหลับลึกที่ปล่อยให้สมอง มีการพักผ่อน โดยคลื่นสมองมีจังหวะช้าลง จะลดน้อยถอยลง แม้ดูเหมือนว่าระยะเวลาของการหลับทั้งคืนนั้น จะยังไม่กระทบมาก แต่จะผนวกเข้าไปกับ การนอนกลางวันมากขึ้น

มิหนำซ้ำ ในตอนกลางวันจะง่วงเหงาหาวนอนมาก และงัวเงียไม่ค่อยยอมตื่น และที่เป็นสัญญาณเตือน คือในช่วงเวลาโพล้เพล้ ตอนเย็นพลบค่ำ จะเกิดอารมณ์ หงุดหงิด พฤติกรรมแปรปรวน จนถึง วุ่นวายอธิบายไม่ได้ที่ฝรั่งเรียกกันว่า sundowning และเหล่านี้อาจจะเกิดนำมาก่อนหน้า ที่จะเริ่มมีการเสื่อมถอยของการทำงานของสมองที่เห็นได้ช้ดด้วยซ้ำ

กลไกของการควบคุมการตื่นและหลับนั้น เหมือนกับ การ เปิด-ปิด สวิตซ์ โดยมี กลุ่มเซลล์สมองที่กระตุ้นให้ตื่นหรือเปิดสวิตซ์ WPN (wake-promoting neurons) อาทิ Noradrenergic locus coeruleus (LC) และ Orexin/hyprocretin-producing neuron ที่อยู่ในบริเวณ Lateral hypothalamus area และอีกกลุ่มคือ Histaminergic neurons ใน tuberomamillary nucleus (TMN)

ขณะที่สวิตซ์เปิด กลุ่มเซลล์ประสาทหลับ SPN (sleep-promoting neurons) จะถูกยับยั้ง ทั้งสองกลุ่มนี้อยู่ในบริเวณที่ลึกลงไปในเนื้อสมอง

สำหรับโปรตีนพิษ ที่เป็นตัวก่อเหตุ อัลไซเมอร์ นั้น ตัวที่รู้จักกันดีคือ “เบต้าเอมีลอยด์” ซึ่งในตอนระยะแรกจะสะสมในบริเวณที่ผิวหรือเปลือกสมอง แต่มีอีกตัวคือ ”โปรตีน ทาว” ที่มีบทบาทสำคัญในการทำให้เซลล์สมองตายและทำให้โรครุนแรง ทั้งนี้โปรตีนทาว จะสะสมและปรากฏในบริเวณสมองส่วนลึกและที่ก้านสมองก่อนที่จะแพร่กระจายขึ้นไปถึงส่วนอื่น

จึงมีความเป็นไปได้ว่า โปรตีนพิษตัวหลังนี้ น่าจะเป็นตัวการสำคัญ ที่อธิบายปรากฏการณ์ผันผวนของการนอน

แต่เนื่องจากการตรวจหาโปรตีนทาว ในตำแหน่งของสมองในปัจจุบันใช้ เทคนิคเชิงเวชศาสตร์นิวเคลียร์ PET scan ซึ่งยังไม่แม่นยำพอที่จะระบุตำแหน่งของโปรตีนพิษ ในกลุ่มเซลล์สมองที่อยู่ลึกรวมทั้งที่อยู่ในก้านสมอง

และด้วยเหตุนี้เองเป็นที่มา ที่คณะผู้ศึกษาจากหลายสถาบันในสหรัฐ บราซิลและเยอรมัน (รายงานในวารสาร Alzheimer’s Dement ปี 2019) โดยทำการศึกษาสมองของผู้ป่วยที่เสียชีวิตและเป็นโรคสมองเสื่อมทั้ง อัลไซเมอร์ CBD (Cortical basal degeneration) และ PSP (Progressive supranuclear palsy) และเจาะจง

ดูการกระจายตัวของโปรตีนทาวในที่ต่างๆ ในเครือข่ายเซลล์ที่กระตุ้นให้ตื่น และพร้อมกันนั้น ดูรูปร่างของเซลล์และจำนวนที่แสดงถึงความผิดปกติไปพร้อมกัน ซึ่งจะสะท้อนให้เห็นถึงพิษ ของโปรตีนทาว

ผลปรากฏว่า ในอัลไซเมอร์ พบทั้งการสะสมโปรตีนพิษ ทาว ในกลุ่มเซลล์ประสาททั้งสามกลุ่ม (LC, LHA, TMN) และมีการเสื่อมสลายของเซลล์ประสาทไปพร้อมกัน แต่ในสมองเสื่อม CBD และ PSP แม้จะมีการสะสมของทาว แต่จำนวนเซลล์ประสาทยังคงอยู่ไม่เปลี่ยนแปลงหรือเปลี่ยนแปลงน้อยมาก

ทั้งนี้ เมื่อประมวลลักษณะอาการทางคลินิก จะพบความผิดปกติของการหลับ ในรูปแบบที่ต่างกัน โดยที่ใน

อัลไซเมอร์ ระยะเวลาของการนอนยังค่อนข้างปกติ แต่มีการตื่นบ่อยเป็นระยะ (sleep fragmentation) พ่วงไปกับการงีบหลับบ่อยตอนกลางวันและปลุกให้ตื่นยาก แถมยังมีสับสนตอนโพล้เพล้

ใน PSP ระยะเวลาของการนอนจะสั้นลง และหลับยาก และช่วงเวลาของการหลับแบบมีและไม่มีการกลอกลูกตาเร็ว (REM และ NREM) จะสั้นลง พร้อมกับที่คลื่นไฟฟ้าแกมมา จะมีมากขึ้นทั้ งในขณะตื่นและหลับ (hyperarousal) ใน CBD ความแปรปรวนของการหลับตื่นจะไม่ชัดเจนเท่ากับในอัลไซเมอร์ และ PSP

ผลของการศึกษานี้คือ ให้ฉากทัศน์ ที่ต่างกับที่เคยเชื่อว่า ในอัลไซเมอร์ การที่ปลุกตื่นยากเมื่องีบหลับตอนกลางวัน เป็นกระบวนการชดเชยจากที่ไม่ได้นอนหรือนอนไม่มีคุณภาพ แต่เป็นไปได้ว่า กลุ่มเซลล์สมองเครือข่ายที่กระตุ้นให้ตื่นผิดปกติไปมากกว่า และ เดรือข่ายนี้ เปราะบางและเสียหายได้ง่ายจากโปรตีนทาว

ของอัลไซเมอร์ (AD-Tau)

ในขณะที่ โปรตีนทาว ชอง CBD และPSP แม้ว่าจะพบในกลุ่มเซลล์ประสาทเครือข่ายนี้ เช่นกัน แต่ประหนึ่งว่าไม่เป็นพิษอันตรายเท่าไหร่

ทั้งนี้ PSP และ CBD จัดเป็นกลุ่มที่เป็น สมองเสื่อมกำเนิดตรงจากโปรตีนทาว (primary tauopathy) แบบ 4R (four repeat)

โปรตีนพิษ ทาว ใน อัลไซเมอร์ ถือว่าเป็นกระบวนการตาม (Secondary) และ ในปัจจุบัน ศูนย์วิทยาศาสตร์สุขภาพโรคอุบัติใหม่ คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์ สามารถวัดระดับโปรตีนทาวในเลือดได้ (phosphorylated หรือ pTau 181 ซึ่งสัมพันธ์กับพยาธิสภาพ neurofibrillary tangle ที่เกิดขึ้นในสมอง (และอีกไม่นาน ใช้ 217 และ 231)