ราชกิจจาฯประกาศ อัตราค่าบริการ รักษาโรค 5 ประเภท ของผู้ประกันตน

วันที่ 6 กันยายน 2567 เว็บไซต์ราชกิจจานุเบกษาเผยแพร่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ตามพ.ร.บ.ประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการเข้าถึงการรักษาของผู้ประกันตน ในระบบประกันสังคม โดยให้สำนักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ แก่สถานพยาบาลที่ให้การรักษาผู้ประกันตนประเภทผู้ป่วยใน ด้วยการผ่าตัดหรือทำหัตถการ ดังนี้

 

 

 

1.การผ่าตัดมะเร็งเต้านม

2.การผ่าตัดก้อนเนื้อที่มดลูกหรือรังไข่

3.การผ่าตัดนิ่วในไตหรือถุงน้ำดี

4.หัตถการโรคหลอดเลือดสมอง จ่ายโดยคำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ในอัตรา 15,000 บาท ต่อหนึ่งน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน กรณีผ่าตัดแบบส่องกล้อง จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มเติม ในอัตรา 3,000 บาท ต่อครั้ง

5.หัตถการโรคหัวใจและหลอดเลือด การทำหัตถการ จ่ายตามแผนการรักษาแบบเหมาจ่ายรายครั้งของการรักษา ซึ่งครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการรักษาภาวะแทรกซ้อน ที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ประกันตน ขณะที่ทำการรักษาหรือยังอยู่ในช่วงพักรักษาตัวในสถานพยาบาล

ทั้งกรณีที่ผู้ประกันตนไปเข้ารับการรักษาเอง หรือกรณีที่ได้รับการส่งต่อจากสถานพยาบาล ที่สำนักงานกำหนดสิทธิ ให้ดำเนินการ ดังนี้

 

ก. ให้สำนักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ โดยคำนวณตามกลุ่มวินิจนิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Groups : DRGs) ที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight : AdjRW) ในอัตรา 15,000 บาท/AdjRW กรณีเป็นการผ่าตัดแบบส่องกล้อง จ่ายค่าบริการทางการแพย์เพิ่มเติมในอัตรา 3,000 บาทต่อครั้ง สำหรับอัตราค่าอวัยวะเทียมและค่าอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคสามารถเบิกได้และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 28 กันยายน พ.ศ. 2559 และที่แก้ไขเพิ่มเติม

ข. สถานพยาบาลที่ทำความตกลงต้องให้การรักษาผู้ประกันตนที่ได้รับการตรวจวินิจฉัยโรคจากสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิหรือสถานพยานพยาบาลอื่นและแพทย์ประเมินว่ามีความจำเป็นต้องทำการรักษาด้วยการผ่าตัดหรือหัตถการที่กำหนด ให้สถานพยาบาลที่ทำความตกลงชี้แจงหลักเกณฑ์และเงื่อนไขให้ผู้ประกันตนทราบและลงลายมือชื่อรับทราบหลักเกณฑ์และเงื่อนไขนั้นด้วย

ค. สถานพยาบาลที่ทำความตกลง ต้องให้การรักษาเป็นไปตานมาตรฐานภารรักษาแต่ละโรคตามที่ราชวิทยาลัยกำหนด โดยกำหนดเงื่อนไขระยะเวลาการผ่าตัดหรือทำหัตถการ ดังนี้

(1) ผ่าตัดมะเร็งเต้านม ได้รับการผ่าตัดภายใน 35 วัน
(2) ผ่าตัดก้อนเนื้อที่มดลูกและหรือรังไข่ ได้รับการผ่าตัดภายใน 35 วัน
(3) ผ่าตัดนิ่วในไตหรือถุงน้ำดี ได้รับการผ่าตัดภายใน 35 วัน
(4) หัตถการโรคหลอดเลือดสมอง ได้รับการทำหัตถการภายใน 2 ชั่วโมง

การผ่าตัดหรือทำหัตถการตาม (1) - (4) นับตั้งแต่หลังการตรวจวินิจฉัยและแพทย์ ประเมินว่ามีความจำเป็นต้องทำการรักษาด้วยการผ่าตัดหรือทำหัตถการ สำหรับการทำกาหัตถการตาม (4) นับตั้งแต่ผู้ประกันตนมาถึงสถานพยาบาลที่ทำความตกลงจนได้รับการทำทัตการทำทัตการ

ง. สถานพยาบาลที่ทำความตกลงต้องให้การดูแลรักษาครอบครุมกรณีเกิดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ประกันตนในระหว่างการผ่าตัดหรือทำหัตถการเป็นเวลา 30 วัน หลังการผ่าตัดหรือทำหัตถการ

จ. สถานพยาบาลที่ทำความตกลงต้องมีการติดตามผลหลังการรักษา (follow up) จากการผ่าตัดหรือทำหัตถการ ให้เป็นไปตามมาตรธานทางการแพทย์ที่เหมาะสม โดยกำหนดการติดตามผล ณ สถานพยาบาลที่ทำความตกลงในระยะเวลา 30 วัน 3 เดือน 6 เดือน และ 1 ปี หลังวันที่ทำการผ่าตัด หรือทำหัตถการ